Chỉ định, chống chỉ định và chăm sóc sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo TURP

Chỉ định, chống chỉ định và chăm sóc sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo TURP
1.Chỉ định TURP
-Thất bại trong việc điều trị nội khoa các triệu chứng đường tiết niệu dưới (LUTS) hoặc Tắc nghẽn đường ra bàng quang (BOO), bệnh thận tắc nghẽn, hình thành sỏi bàng quang tái phát,
-Hai hoặc nhiều đợt bí tiểu, khi đang điều trị nội khoa
-Nang to tuyến tiền liệt gây bí tiểu, khó khăn khi đặt ống thông tiểu
-Tiểu máu đại thể tái phát do tuyến tiền liệt lớn gây nước tiểu tồn lưu > 200ml
-Tiểu khó mãn tính có túi thừa bàng quang (chỉ định tương đối).
Tóm lại
Nam giới mắc BPH đến với y tế khi họ gặp phải các triệu chứng đường tiết niệu dưới (LUTS) khó chịu. Bệnh nhân mắc LUTS thường được bắt đầu điều trị bằng thuốc, chẳng hạn như thuốc chẹn alpha-adrenergic và/hoặc thuốc ức chế 5 alpha-reductase nếu PSA > 1,5 ng/ml và không nghi ngờ là ung thư. Nếu không đáp ứng với điều trị nội, có thể tiến hành ngoại khoa (TURP).
-Nếu phát hiện bệnh nhân có sỏi bàng quang, điều đó cho thấy bệnh nhân không làm rỗng hoàn toàn bàng quang (tiểu không hết , Nếu sỏi nhỏ có thể tán sỏi bằng laser và nên cân nhắc điều trị nội khoa tiền liệt tuyến hay ngoại khoa nếu bệnh nhân còn trong tuổi tình dục ( Xuất tinh ngược dòng)  khi giải quyết tình trạng tắc nghẽn. Liệu pháp dùng thuốc (nội khoa) thường được ưu tiên hàng đầu.
-Các trường hợp đặt biệt như:
Suy thận do bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu với chứng ứ nước thận hai bên, có bằng chứng tổn thương bàng quang vĩnh viễn và các đợt bí tiểu cấp tính dai dẳng hoặc nhiều lần cũng là chỉ định phẫu thuật TURP công với mở bàng quang ra da để tập tiểu . Trường hợp này chỉ dành cho những bác sĩ có kinh nghiệm hoặc phối hợp với các chuyên khoa khác chia nhỏ từng đợt điều trị cho bệnh nhân tránh những đáng tiết như nhiễm trùng đa kháng thuốc và chạy thận nhân tạo
Chú ý:
-Kích thước của tuyến tiền liệt không được coi là chỉ định phẫu thuật vì có nhiều người tiền liệt tuyến rất to nhưng vẫn tiểu bình thường cũng như chưa hề có biến chứng.
Nhìn chung, phải có phát hiện về nguy cơ sẽ có những tổn thương vĩnh viễn thực sự hoặc tiềm ẩn đối với thận hoặc bàng quang. Bằng chứng chủ quan hoặc khách quan về các triệu chứng khó chịu không được kiểm soát đầy đủ bằng các biện pháp khác cũng sẽ không có chỉ định phẫu thuật.
-Một chỉ định tương đối là thùy giữa bàng quang có kích thước lớn, đặc biệt nếu nó có vẻ gây ra triệu chứng tiểu khó mà đã điều trị nội không có khả năng được cải thiện hoặc đã đặt thông tiểu ít nhất 2 lần và có điều trị nội khoa kết hợp
-Nang tuyến tiền liệt lớn nghi ngờ nhiễm trùng, đã chọc hút dịch giải áp mà vẫn phải đặt thông niệu đạo cần nên mở cửa sổ sớm khi có kháng sinh đồ
-Khó khăn khi đặt ống thông ở bệnh nhân bị ứ đọng liên tục hoặc không làm rỗng hoàn toàn nước tiểu tồn lưu >200ml cũng có thể là chỉ định cho TURP, vì điều này có thể làm giảm khó khăn trong việc đặt ống thông.
Bác sĩ phẫu thuật không nên cố gắng thực hiện TURP ở tuyến tiền liệt lớn kéo dài trên 90 phút phẫu thuật nếu chưa có kinh nghiệm để giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật.
Tuyến tiền liệt thông thường nên cắt là khoảng 75 đến 80 gam trong vòng 90 phút, mặc dù các bác sĩ phẫu thuật có tay nghề và kinh nghiệm đặc biệt có thể xử lý tuyến tiền liệt có kích thước từ 100 đến 150 gam cũng trong 90 phút. Tuyến tiền liệt rất lớn cần phẫu thuật và được coi là quá lớn đối với TURP thường có thể được xử lý bằng phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt mở đơn giản hoặc cắt bỏ bằng laser (HoLEP)
2.Chống chỉ định TURP
-Chống chỉ định tuyệt đối sẽ là bệnh nhân không thể chịu đựng được thuốc gây mê hoặc các di chứng có thể xảy ra của phẫu thuật.
-Nhiễm trùng đường tiết niệu đang hoạt động, chưa được điều trị sẽ là một chống chỉ định tuyệt đối.
Chống chỉ định tương đối:
-xạ trị sau khi điều trị ung thư tuyến tiền liệt có bí tiểu dù là cắt tạo đường hầm,
-Nhược cơ, đa xơ cứng và Parkinson, vì những nhóm bệnh nhân này có khả năng cao bị tiểu không tự chủ sau phẫu thuật do rối loạn chức năng cơ thắt ngoài. ( đây là lý do tại sao phải có bênh nhân khi duyệt mổ)
-Chống chỉ định tương đối khác đối với TURP truyền thống, nhưng có thể thực hiện TURP bằng laser cho những bệnh nhân đang dùng chống đông hoặc có thể tạm ngừng thuốc làm loãng máu để thực hiện thủ thuật.
-Nếu tuyến tiền liệt lớn hơn 100 gram, thì đây thường là chỉ định để cân nhắc thực hiện cắt bỏ tuyến tiền liệt đơn giảnbằng mổ mở hoặc bằng laser (HoLEP), vì hầu hết các bác sĩ tiết niệu không có đủ kỹ năng hoặc kinh nghiệm cần thiết để thực hiện TURP có kích thước lớn một cách an toàn.
-Bàng quang tăng hoạt nghiêm trọng không dễ kiểm soát cũng là một chống chỉ định tương đối.
-Bí tiểu đặt thông nước tiểu > 1000 ml, sau đó có đa niệu, bệnh thận mạn cần bồi hoàn nước và điện giải có cải thiện suy thận. nếu không có yếu tố nhiễm trùng, mà đủ chỉ định phẩu thuật TURP nên soi bàng quang đánh giá cơ bàng quang. Có thể kết hợp cắt TURP và mở bàng quang ra da bằng troca để tập tiểu hoặc tránh nhiễm trùng hậu phẩu. Nếu không có chỉ định trong thời gian này nên mở bàng quang ra da bằng Trocas, sau đó điều trị nội khoa một tháng và đánh giá lại có cần TURP không
3.Chăm sóc sau phẫu thuật TURP
Sau phẫu thuật tuyến tiền liệt qua niệu đạo, bệnh nhân thường được nhập viện ít nhất một ngày để theo dõi. Việc rửa bàng quang liên tục bằng nước muối Nacl 0,9%  đến khi nước tiểu màu "hồng nhạt" hoặc "màu hồng chanh". Nếu có thể, việc rửa bàng quang sẽ được dừng lại sớm vào sáng hôm sau để xác định xem nước tiểu đã đủ trong để  xuất viện hay chưa. Nếu vẫn còn tiểu máu đáng kể, thì cần tiếp tục rửa bàng quang và có thể cần kéo dài thời gian nằm viện thêm. Hầu hết bệnh nhân về nhà với ống thông Foley và hướng dẫn "thư giãn" trong vài ngày tới. Không để bệnh nhân bón sau hậu phẩu do thuốc gây mê hoặc thuốc giảm đau. Thuốc làm mềm phân thường được khuyến cáo để tránh rặn và thuốc kháng đông có thể làm tăng chảy máu mặt cắt tuyến tiền liệt.
Hầu hết bệnh nhân sẽ quay lại tái khám khoảng một tuần sau phẫu thuật để tháo ống thông và thử đi tiểu. Kết quả bệnh lý cũng có thể được xem xét cùng với bệnh nhân tại thời điểm đó. Finasteride hoặc Dutasteride  thường được tiếp tục trong 2 đến 4 tuần nữa để hỗ trợ cầm máu và giảm thiểu tình trạng tiểu ra máu. Thuốc chống đông thường được tiếp tục 24 giờ sau khi hết chảy máu. Một số chuyên gia sẽ khuyến cáo sử dụng kháng sinh liều thấp như trimethoprim-sulfa hoặc nitrofurantoin trong 2 đến 4 tuần để dự phòng ngay sau khi tháo ống thông Foley dựa trên tiền đề rằng sẽ có các mảnh mô tuyến tiền liệt hoại tử hoặc mất mạch máu còn sót lại trong hố tuyến tiền liệt có thể bị nhiễm trùng. Điều này có vẻ hợp lý, ít nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn.
Có rất ít đau sau phẫu thuật. Các bài tập sàn chậu và Kegel có thể giúp phục hồi khả năng kiểm soát tiểu tiện nhanh hơn và thường được khuyến nghị. Kiểm soát hoàn toàn việc tiểu tiện, khả năng kiểm soát tiểu tiện và cầm máu có thể mất 4 đến 6 tuần sau khi phẫu thuật để trở lại bình thường hoàn toàn.

Chỉ định, chống chỉ định và chăm sóc sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo TURP