Phẫu thuật nội thận ngược dòng (RIRS)

Phẫu thuật nội thận ngược dòng (RIRS)

I. ĐẠI CƯƠNG
- Sỏi thận là nguyên nhân thường gặp gây tiểu máu và đau ở vùng bụng, sườn hoặc vùng bẹn, với tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ (2:1). Sỏi hình thành do giảm lượng nước tiểu hoặc gia tăng bài tiết thành phần tạo sỏi như canxi, oxalate, và axit uric.
- Triệu chứng thường thấy là đau quặn thận, và nếu bệnh sỏi thận tái phát có thể dẫn đến suy thận. Bệnh ngày càng gia tăng và ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân.
- Các hệ thống phân loại sỏi đã được phát triển để hỗ trợ trong việc điều trị và dự đoán khả năng tái phát. Sỏi được phân loại dựa trên nhiều tiêu chí như vị trí, kích thước và thành phần.

Phẫu thuật nội thận ngược dòng (RIRS):
- RIRS là phương pháp tối ưu hiện nay với tỷ lệ hết sỏi cao (50 - 94,2%) và ít tái phát (83 - 91% không còn sót sỏi). Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước và vị trí sỏi, kinh nghiệm phẫu thuật viên, v.v.
- Tỷ lệ tái phát có thể lên tới 50% trong 5-10 năm và 75% trong 20 năm. Các mảnh còn sót lại (RF) là yếu tố nguy cơ chính cho sự tái phát hoặc hình thành sỏi mới.
- Sỏi có đường kính dưới 4mm thường tự bài tiết, trong khi các mảnh trên 4mm cần được theo dõi và chăm sóc đặc biệt nếu có triệu chứng.
- Tất cả các mảnh sỏi đều có liên quan đến nguy cơ gây đau bụng, nhiễm trùng đường tiết niệu, sự tái tạo sỏi và các biến chứng khác, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe bệnh nhân.
- Đầu năm 2024, sự tiến bộ trong công nghệ nội soi đã dẫn đến việc sử dụng ống soi niệu linh hoạt trong phẫu thuật nội thận ngược dòng (RIRS) ngày càng gia tăng. Phương pháp này đã đạt được tỷ lệ hết sỏi (SFR) lên đến 96,7% và đẩy nhanh quá trình loại bỏ các mảnh sỏi còn sót lại (RF) trở thành một trọng tâm nghiên cứu trong tương lai. Những cải tiến này hứa hẹn sẽ nâng cao hiệu quả điều trị, giảm thiểu biến chứng và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

II. CHỈ ĐỊNH:
- Sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn gần.
- Sỏi thận ≤ 2 cm đơn độc hoặc sỏi còn sót sau tán sỏi ngoài cơ thể, tổng diện tích sỏi không quá 2 cm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
- Sỏi thận hoặc niệu quản đi kèm với dị dạng tiết niệu.
- Sỏi thận và niệu quản đoạn gần có nhiễm trùng tiểu kèm theo biến chứng như ứ nước nhiễm trùng hoặc ứ mủ thận.
- Các bệnh nội khoa hoặc nhiễm trùng huyết do các cơ quan khác, chưa ổn định trong vòng 3 tuần.
- Nhiễm trùng đường tiết niệu không thể kiểm soát.
- Phẫu thuật hai bên đồng thời.
- Vẹo cột sống và các bệnh lý cột sống nghiêm trọng ảnh hưởng đến tư thế phẫu thuật.
- Bệnh tim nặng, đái tháo đường không kiểm soát, và các chống chỉ định phẫu thuật khác.

Ghi chú bổ sung:
- Nên xem xét lịch sử bệnh lý và tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân trước khi quyết định phẫu thuật để đảm bảo an toàn và hiệu quả của thủ thuật.
- Khuyến cáo theo dõi và đánh giá định kỳ cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao nhằm phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật.
Có thể điều chỉnh và bổ sung thêm thông tin tùy theo từng trường hợp lâm sàng cụ thể để phù hợp với thực tiễn điều trị.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Do quy định của phẫu thuật sỏi thận thuộc loại 1 đến đặc biệt, cần tối thiểu 2 bác sĩ phẫu thuật chính trở lên, theo quy định của bệnh viện và Sở Y tế.
- Bác sĩ phẫu thuật:
• Phải là bác sĩ chuyên khoa ngoại tiết niệu.
. • Một bác sĩ chính và một bác sĩ phụ có kinh nghiệm theo đánh giá của bệnh viện.
- Bác sĩ gây mê:
• 01 bác sĩ gây mê hồi sức, chịu trách nhiệm gây mê, theo dõi quá trình mổ và hậu phẫu
- Điều dưỡng:
.   • 03 điều dưỡng: 1 người dụng cụ viên, 1 người chạy ngoài và 1 người phụ mê.
2. Người bệnh: Cần đáp ứng các tiêu chí sau:
- Xét nghiệm:
. •Thực hiện đầy đủ xét nghiệm tiền phẫu cơ bản và đánh giá chức năng thận 2 bên
- Chẩn đoán hình ảnh:
. • Siêu âm, MSCT có cản quang nhằm đánh giá số lượng, hình dạng và mức độ ảnh hưởng của sỏi đến thận, cũng như các bệnh lý tiết niệu đi kèm, và chức năng thận 2 bên
   • Nếu thận không phân tiết, cần thực hiện Xạ hình thận để xác định mức độ giảm hoặc mất chức năng.
- Nâng cao thể trạng:
.  • Cân bằng các rối loạn do bệnh lý hay cơ địa, bệnh mãn tính liên quan đến tuổi.
- Dừng thuốc kháng đông:
. • Theo hướng dẫn của chuyên khoa, đảm bảo không ảnh hưởng đến bệnh.
- Điều trị ổn định:
. • Đối với các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái tháo đường trước khi phẫu thuật (trừ trường hợp cấp cứu). Cần truyền máu nếu bệnh nhân thiếu máu nghiêm trọng
- Kiểm tra nhiễm trùng:
. • Không có nhiễm trùng đường tiết niệu dưới hoặc trên. Kết quả cấy nước tiểu kháng sinh đồ phải âm tính trước phẫu thuật 2 ngày và bắt đầu điều trị kháng sinh từ 2 ngày trước.
- Dùng Tamsulosin:
. • Người bệnh cần điều trị Tamsulosin 0,4 mg ít nhất 7 ngày (theo chỉ định của bác sĩ).
- Chế độ ăn uống trước mổ:
. • Nhịn ăn uống ít nhất 6 giờ trước phẫu thuật, tắm rửa toàn thân, vệ sinh kỹ sinh dục và vùng phẫu thuật.
- Giải thích trước phẫu thuật:
. • Bệnh nhân và gia đình cần được thông tin rõ ràng về tình trạng bệnh, quá trình phẫu thuật, nguy cơ tai biến, biến chứng, và đồng ý ký các giấy tờ liên quan trước phẫu thuật như phiếu tư vấn, phiếu cam kết phẫu thuật và biên bản hội chuẩn.
3. Phương tiện:
- Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật:
. • Bàn dụng cụ, săng mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.
. • Bộ dụng cụ phẫu thuật: nội soi cứng và mềm
   • Màn hình, camera, nguồn sáng, máy bơm nước, đảm bảo quy trình sử dụng đã được phê duyệt.
. • Nguồn năng lượng tán sỏi Holmium Laser 60W - 90W.
. • Guide wire, Nitinol basket, stent JJ số 6-7, thông Foley số 16Fr (tất cả đều phải được khử trùng kỹ lưỡng).
- Thời gian phẫu thuật dự kiến:
. • Khoảng 60 đến 90 phút.
4. Hồ sơ bệnh án:
- Hồ sơ bệnh án phải đầy đủ thông tin liên quan đến bệnh nhân, bao gồm các phương pháp chẩn đoán sỏi thận niệu quản và đánh giá toàn diện tình trạng sức khỏe của người bệnh, cũng như các bệnh lý phối hợp khác.
- Hồ sơ cần bao gồm các tài liệu sau:
. •Biên bản hội chẩn: Phải có biên bản hội chẩn của khoa ghi nhận sự thống nhất chỉ định phẫu thuật nội thận ngược dòng, bao gồm sự kết hợp với nội soi ống cứng và nội soi ống mềm.
. •Giấy đồng ý phẫu thuật: Cần có giấy đồng ý phẫu thuật được bệnh nhân và gia đình ký sau khi được bác sĩ tư vấn rõ ràng về quy trình phẫu thuật, những rủi ro có thể xảy ra cũng như lợi ích của việc phẫu thuật.
. • Các phiếu tư vấn: Bao gồm phiếu tư vấn phẫu thuật và phiếu cam kết, tất cả phải được thực hiện theo trình tự quy định.

Ghi chú
- Việc chuẩn bị hồ sơ bệnh án đầy đủ và hợp lệ sẽ giúp thuận lợi hơn trong quy trình phẫu thuật và bảo đảm an toàn cho bệnh nhân. Nó cũng cung cấp thông tin quan trọng cho các bác sĩ trong việc đánh giá và theo dõi sau phẫu thuật.
- Các bước chuẩn bị cần thực hiện một cách chính xác và đầy đủ nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật.
- Lưu ý quan trọng:
. • Đối với các bệnh nhân nhập viện cấp cứu và đang điều trị các bệnh tại khoa nội, cần xem xét kỹ lưỡng tình trạng sức khỏe của họ trước khi thực hiện chỉ định phẫu thuật. Nếu không có chỉ định phẫu thuật rõ ràng, có thể cần hoãn lại và tiến hành điều trị ổn định tình trạng nội khoa trước.
- Nên ghi rõ giờ, ngày, tháng, năm cho mọi tài liệu trong hồ sơ để đảm bảo tính chính xác và dễ dàng theo dõi.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm:
- Thực hiện gây mê nội khí quản cho bệnh nhân để đảm bảo mức độ thoải mái và an toàn trong suốt quá trình phẫu thuật.
2. Tư thế:
- Bác sĩ phẫu thuật và người phụ: Đứng phía dưới bệnh nhân để thuận tiện trong thao tác.
- Người bệnh: Nằm ngửa, gác chân theo tư thế sản phụ khoa để tạo điều kiện tốt nhất cho phẫu thuật.
- Dụng cụ viên: Trải săng 2 lớp và chuẩn bị dụng cụ. Bác sĩ phẫu thuật thực hiện sát khuẩn và kiểm tra hệ thống nội soi.
3. Hướng dẫn thực hành lâm sàng trong nội soi niệu quản nội thận:
- Hầu hết các can thiệp này được thực hiện dưới gây mê toàn thân, với yêu cầu bệnh nhân phải được ngủ sâu để đảm bảo độ an toàn và hiệu quả.
- Tiếp cận đường tiết niệu trên bằng máy soi cứng 9,5 Fr để vừa soi vừa đánh giá tình trạng niệu quản có tổn thương hay không, chú ý đặc biệt tới đoạn niệu quản xa, có độ mềm mại và khả năng dãn nở tốt.
- Lưu lại guide wire sau khi khảo sát. Nếu cần thiết, có thể tiến hành nong niệu quản với các size 10, 11, 12 trước khi đặt giá đỡ niệu quản cùng số . Nếu không thể nong do bất kỳ lý do gì, cần phải đặt stent JJ lưu lại trong 2 tuần và lên lịch cho phẫu thuật lần sau.
- Cần chú ý rằng sự xâm nhập của vi khuẩn vào stent với tỷ lệ từ 42%-90% có thể dẫn đến sự hình thành màng sinh học và phát triển vi khuẩn niệu, gây nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI). Do đó, trước khi thực hiện phẫu thuật lần 2, cần phải cấy nước tiểu để kiểm tra kháng sinh đồ.
- Sau khi nong và đặt giá đỡ trong lòng niệu quản, chọn loại 10Fr - 12Fr có lớp vỏ bọc hydrophilic để không làm dính chặt vào niệu quản. Chỉ sử dụng loại giá đỡ này mới hoặc không quá 5 lần đã sử dụng.
- Ống soi niệu quản mềm: Loại dùng một lần có thời gian hoạt động lâu hơn sẽ được ưu tiên khi đánh giá sỏi cứng hoặc kích thước lớn. Loại có thể tái sử dụng không cản trở thao tác và phải cho phép đưa dây laser vào dễ dàng, đảm bảo không cần thay máy trong suốt quá trình mổ để tăng cường độ an toàn và hiệu quả lâm sàng. Ống này sau đó sẽ được đưa vào giá đỡ niệu quản để soi lên thận và tiếp cận sỏi.

Ghi chú:
- Quy trình này yêu cầu sự chính xác nhằm giảm thiểu biến chứng và tối đa hóa hiệu quả điều trị. Đồng thời, việc tuân thủ đúng chỉ định và quy định trong từng bước là rất quan trọng để bảo đảm an toàn cho bệnh nhân.
- Tán sỏi nội thận: Phương pháp hiệu quả nhất hiện nay là sử dụng laser Holmium: Yttrium-Aluminium-Garnet (Ho:YAG), được coi là tiêu chuẩn tối ưu cho nội soi ống cứng (URS) và nội soi thận ống mềm (RIRS), nhờ vào khả năng tác dụng hiệu quả với tất cả các loại sỏi. Laser có công suất cao (60-90W) không chỉ giúp giảm thời gian thực hiện thủ thuật mà còn nâng cao hiệu quả điều trị.
- Sự di chuyển sỏi: Trong quá trình tán sỏi, việc sỏi di chuyển vào các đài thận là một vấn đề phổ biến, có thể làm tăng thời gian tán sỏi và làm tăng tỷ lệ sỏi sót lại (SFR). Giải phẫu cực dưới, như góc đáy thận dốc, có thể gây khó khăn trong quá trình RIRS, và sỏi vụn khi được tán có khả năng nằm lại tại đây lâu hơn, dẫn đến sự phát triển sỏi lớn hơn.
- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật kéo dài có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ biến chứng trong nội soi niệu quản nội thận. Do đó, cần nỗ lực duy trì thời gian phẫu thuật dưới 90 phút để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
- Vỏ bọc tiếp cận niệu quản: Có sẵn ở các kích cỡ khác nhau (đường kính trong từ 9Fr – 12Fr tùy thuộc vào kích thước máy soi mềm), vỏ bọc này cho phép tiếp cận hệ thống tiết niệu (UUT) dễ dàng và nhiều lần, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho quy trình URS. Việc sử dụng vỏ bọc này giúp cải thiện tầm nhìn trong phẫu thuật bằng cách thiết lập dòng chảy nước tiểu liên tục, giảm áp lực trong thận và có khả năng giảm thời gian phẫu thuật.
- Nguy cơ tổn thương niệu quản: Mặc dù ống tiếp cận niệu quản có thể dẫn đến tổn thương niệu quản, tỷ lệ này thường rất thấp (khoảng 1,8%). Nếu gặp phải tổn thương, cần ngừng ngay việc chuyển đặt stent JJ. Bên cạnh đó, việc sử dụng ống thông đỡ niệu quản là an toàn và có thể hữu ích trong trường hợp có sỏi thận lớn và nhiều sỏi hoặc khi thời gian thực hiện thủ thuật kéo dài.
- Loại bỏ và lấy sỏi: Khi chuyển sang hệ thống tán “bụi”, việc loại bỏ sỏi hoàn toàn nên được giới hạn khi sỏi có kích thước lớn. Sỏi cũng có thể được lấy ra bằng giỏ làm từ nitinol, thông qua quy trình RIRS.
- Đặt stent JJ trước phẫu thuật: Việc đặt stent JJ trước thường quy là không cần thiết trước khi thực hiện RIRS. Tuy nhiên, nếu còn một stent JJ từ lần phẫu thuật thất bại trước đó, cần cấy nước tiểu để kiểm tra kháng sinh đồ trước, và điều trị kháng sinh 2 ngày trước mổ, đặc biệt nếu có nhiễm trùng niệu.
- Rủi ro và biến chứng: Các stent JJ có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc xử lý sỏi qua nội soi niệu quản và tăng sự thành công trong việc đặt ống dẫn vào niệu quản, nhưng không hoàn toàn làm giảm biến chứng trong phẫu thuật. Việc đặt stent có thể dẫn đến triệu chứng liên quan đến ống đỡ trong thời gian đặt, cũng như tỷ lệ nhiễm khuẩn và chi phí sau phẫu thuật cao hơn.
- Thời gian lưu stent: Từ 1-2 tuần ( thường thì 2 tuần). Có thể sử dụng ống thông niệu quản hoặc mono J với thời gian lưu ngắn hơn (1-7 ngày) và đạt được kết quả tương tự trong điều trị.

Ghi chú:
- Các bước tiến hành trong quy trình tán sỏi cần được theo dõi chặt chẽ nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm thiểu nguy cơ biến chứng và đảm bảo sự an toàn cho bệnh nhân.
- Đặt stent JJ: Nên xem xét việc đặt stent JJ lâu hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp biến chứng, bao gồm:
- Chấn thương niệu quản.
- Mảnh vỡ còn sót lại sau khi rút stent không kiểm soát, đặc biệt là các mảnh lớn ( >4-5mm ), có thể gây nghẹt và ứ nước, dẫn đến đau mà điều trị nội không thuyên giảm.
- Chảy máu, thủng, nhiễm trùng tiểu, do đó có thể cần đặt loại stent trong 6-12 tháng.
- Trong tất cả các trường hợp nghi ngờ, để tránh những tình huống cấp cứu căng thẳng, nên xác định rõ thời gian đặt stent. Mặc dù thời gian lý tưởng chưa được biết rõ, hầu hết các bác sĩ tiết niệu đồng thuận rằng thời gian đặt stent từ một đến hai tuần sau RIRS không biến chứng là hợp lý.
- Thuốc chẹn alpha: Thuốc chẹn alpha đã được chứng minh có tác dụng làm giảm tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến stent niệu quản và tăng khả năng dung nạp trong điều trị tống xuất nội khoa cả trước và sau khi thực hiện nội soi niệu quản tán sỏi URS hay nội thận tán sỏi RIRS
- Điều trị tống xuất: Việc điều trị tống xuất bằng thuốc những sỏi nhỏ sau rút stent JJ , trước URS Nếu sỏi sót có kích thước lơn không tự ra được, hoặc trước RIRS có thể giúp giảm nguy cơ tổn thương niệu quản trong khi phẫu thuật, đồng thời bảo vệ chống lại tổn thương niệu quản và tăng tỷ lệ không còn sỏi bốn tuần sau URS hoăc RIRS. Liệu pháp trục xuất nội khoa sau tán sỏi cũng giúp tăng tốc độ di chuyển các mảnh vỡ tự phát và giảm cơn đau quặn thận.
- Biến chứng của nội soi niệu quản: Tỷ lệ biến chứng chung sau URS và giá đỡ niệu quản dao động từ 9-25%. Hầu hết các biến chứng là nhẹ và không cần can thiệp. Tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu sau phẫu thuật có thể lên tới 5%.
- Tổn thương và hẹp niệu quản: Rách và hẹp niệu quản rất hiếm gặp (<1%). Các yếu tố nguy cơ chính dẫn đến biến chứng này bao gồm vết thủng trước đó, cấy nước tiểu dương tính trước phẫu thuật, và thời gian phẫu thuật kéo dài.
- Giảm thiểu biến chứng nhiễm trùng: Biến chứng nhiễm trùng sau URS và giá đỡ niệu quản có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng kháng sinh điều trị hai ngày trước phẫu thuật, hạn chế thời gian đặt stent và thời gian thực hiện thủ thuật, cũng như xác định và điều trị UTI kịp thời.
- Áp lực nội thận cao (IRP): Áp lực cao trong khoang thận có xu hướng dẫn đến các biến chứng trong RIRS. Do đó, cần có các biện pháp nhằm giảm IRP. Cách chính xác để đo IRP trong khoang thận khi tán sỏi thường sử dụng phương pháp đo dòng chảy ngược bể thận, có thể xảy ra ở khoảng áp suất từ 13,6-27,2 cm H2O.
- Máy hút áp lực âm: Sử dụng máy hút áp lực âm ( hoặc máy hút 1/2 áp lực nộ thận ) có thể là một giải pháp hữu ích để kiểm soát áp lực nội thận trong quá trình phẫu thuật và giúp giảm nguy cơ biến chứng.

Ghi chú:
- Việc theo dõi chặt chẽ các biến chứng và ứng dụng các biện pháp phòng ngừa trong quá trình phẫu thuật sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân.
Thời gian đặt stent JJ thường phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân và những yếu tố liên quan đến quy trình phẫu thuật. Tuy nhiên, một số khuyến nghị chung cho thời gian đặt stent JJ là:
- Từ 6 đến 12 tháng: Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng, như chấn thương niệu quản, mảnh vỡ còn sót lại, chảy máu, hoặc nhiễm trùng tiểu, thời gian đặt stent có thể kéo dài từ 6 đến 12 tháng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
- Một đến hai tuần sau URS và RIRS: Trong trường hợp không có biến chứng, hầu hết bác sĩ tiết niệu ủng hộ việc duy trì stent JJ trong một đến hai tuần sau khi thực hiện nội soi niệu quản (URS) và tán sỏi nội thận RIRS
- Trường hợp cụ thể: Nếu có chỉ định tái phẫu thuật hoặc xử lý sỏi trong tương lai, thời gian đặt stent cũng có thể được điều chỉnh phù hợp.
Cuối cùng, quyết định về thời gian đặt stent JJ cần được thảo luận và đưa ra bởi bác sĩ điều trị dựa vào tình trạng lâm sàng cụ thể của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ liên quan.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
1. Theo dõi trong mổ:
- Người bệnh cần được theo dõi sát về các chỉ số: mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nồng độ O2 và CO2.
- Lượng máu mất: Ghi nhận số lượng máu mất qua máy hút; phương pháp RIRS thường ít có lượng máu mất.
- Thời gian mổ: Tính bằng phút, từ khi bắt đầu đặt máy soi cứng đến khi rút máy soi mềm, rút vỏ bọc niệu quản đặt stent JJ và hoàn tất thông niệu đạo.
- Nhận diện sớm biến chứng: Theo dõi sự xuất hiện của chảy máu trong mổ từ nhu mô hoặc tổn thương mạch máu thông qua máy hút.

2. Theo dõi sau mổ:
  - Theo dõi huyết động, tình trạng toàn thân, cảm giác đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng nước tiểu và màu sắc nước tiểu, và tình trạng lưu thông tiêu hóa.
- Kháng sinh: Sử dụng phối hợp giữa các nhóm cephalosporin và quinolon, tùy thuộc vào trường hợp cụ thể, kéo dài từ 5 đến 7 ngày.
  - Bồi phụ: Bổ sung máu và nước điện giải dựa trên kết quả xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu.
- Theo dõi chảy máu: Quan sát số lượng và màu sắc nước tiểu, tình trạng bụng và huyết động.
  - Theo dõi thông tiểu: Kiểm tra màu sắc và số lượng nước tiểu. Nếu có dấu hiệu thủng niệu quản hoặc thận, cần mổ dẫn lưu sau phúc mạc và theo dõi dẫn lưu. Cần kiểm tra vị trí của stent JJ nếu có hiện tượng rò nước tiểu sau mổ khi ra >50ml nước tiểu/ngày.
- Rút sonde tiểu: Sau 2-3 ngày.
- Ra viện: Bệnh nhân có thể ra viện sau 2-7 ngày và hẹn tái khám 2-4 tuần để kiểm tra lâm sàng, siêu âm, chụp X-quang nhằm đánh giá tình trạng sỏi còn sót và sự hồi phục thận, đồng thời quyết định nội soi bàng quang để rút stent JJ.

3. Các biến chứng có thể xảy ra:
- Trong mổ:
. • Chảy máu: Có thể xảy ra do bơm nước gây tổn thương thận, nhẹ có thể được thuyên tắc qua nội soi DSA hoặc mổ hở cầm máu như trong chấn thương thận. Áp lực nội thận cao (IRP) dẫn đến nhiều biến chứng RIRS; cần các biện pháp để giảm IRP. Hiện tại không có cách chính xác nào để đo IRP trong khoang thận khi tán, chỉ biết rằng dòng chảy ngược bể thận có thể xảy ra ở áp suất 13,6-27,2 cm H2O.
- Sau mổ:
. • Đau khi đặt stent JJ: Khoảng 50% bệnh nhân có cảm giác đau, đây là biến chứng có thể làm tăng tỷ lệ nhập viện cấp cứu.
- Mảnh sỏi sót: Có thể xuất hiện từ 9% - 17%, tùy thuộc vào kích thước sỏi lớn và kỹ thuật; nếu thời gian tán không cho phép kéo dài, tỷ lệ này có thể lên tới 40%.
- Tổn thương niệu quản: Có thể gặp rách nhẹ (5%), thủng chưa hoàn toàn vào lớp cơ niệu quản (1,6%) hoặc thủng hoàn toàn niệu quản (0,1-0,7%).
- Tiểu máu và nhiễm trùng: Tỷ lệ khoảng 5%.
- Đứt niệu quản: Chỉ xảy ra ở < 0,1%, là một trong những biến chứng nghiêm trọng và hiếm gặp nhất của nội soi niệu quản.

Chú ý:
- Cần đảm bảo yếu tố vô trùng trong phòng mổ và thiết bị.
- Bệnh nhân cần có chỉ định phẫu thuật nội thận rõ ràng.
- Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân và tư vấn đầy đủ về quy trình phẫu thuật.

(Tài liệu tham khảo)

BS CKI ĐỖ HOÀNG DŨNG

————————

Phẫu thuật nội thận ngược dòng (RIRS)